Seguro Automóvel (Cotação) Dados do Corretor
*
Preenchimento Obrigatório
Corretora*:
Contato*:
Telefone*:
E-mail*:
Comissão*:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Informações do Segurado
Seguro Novo*:
Sim
Não
Renovação Chubb*:
Sim
Não
Corretor Detentor na Chubb*:
Sim
Não
Segurado*:
CPF/CNPJ*:
Início Vigência*:
Término de Vigência*:
Dados do Veículo
Fabricante*:
Modelo*:
Ano Fab.*:
0 Km*:
Sim
Não
Ano Mod.*:
Dados do Principal Condutor
Nome do Principal Condutor*:
Data de
Nascimento*:
Sexo*:
Feminino
Masculino
Estado Civil*:
Solteiro
Casado
Viúvo
Outros
Existem outros
condutores para o Veículo*:
Não Existem
De 18 a 25 anos
Acima de 26 anos
Número
de Veículo*:
Até 2 Veículos
De 3 a 4 Veículos
Acima de 4 Veículos
Guarda o
Veículo na Residência*:
Estacionamento
Garagem
Rua
Guarda o
Veículo no Trabalho*:
Estacionamento
Garagem
Rua
Classe de Bônus*:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Principal Região de Circulação
Cidade*:
Estado*:
Uso
do Veículo*:
Uso Profissional
Locomoção Diária/Evento
Somente Eventual
Sistema
de Segurança*:
Rastreador
Bloqueador
Nenhum
Por favor especifique o Sistema de Segurança do
Veículo caso não tenha nas opções listada acima*:
Quantos quilômetros
o veículo circula por ano*:
Até 6.000Km
De 6.001Km a 12.000Km
De 12.001Km a 18.000Km
Acima de 18.000Km
Não Informada
% FIPE*:
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
Franquia Desejada*:
Basica
Reduzida
Majorada
Tipo de Acessórios
Valor
Descrição dos Acessórios
Coberturas
%Despesas Extraordinárias:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Valor do Veículo:
L.M.I.
Danos Materias*:
L.M.I.
Danos Corporais*:
L.M.I.
Danos Morais:
L.M.I. APP Morte / Invalidez:
___________________________________________________________________________________
CEP da pernoite*:
CPF do Principal Condutor*:
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